La anestesia: mientras ellos duermen

 

Hoy queremos tratar un lugar común en todas las intervenciones de nuestros hijos. Un procedimiento necesario en todos los quirófanos de esta subida a la Montaña y que sin embargo casi nunca se explica desde el lado padres.

La entrada de hoy la afrontamos para dar respuesta a dudas repetidas y para ayudar a entender mejor dos momentos duros como acompañantes en esta travesía. El primero es el de la despedida en la puerta de admisiones. ¿Qué pasa después? ¿Cómo es esa llegada a quirófano? Si nosotros lo sabemos y lo entendemos nos dará tranquilidad para explicárselo a nuestros hijos, y ellos irán más relajados.

El segundo es el después. Cuando por fin aparece el ángel de la guarda de nuevo y nos dice que ha ido todo bien. Ya podemos entrar a reanimación. Ese suele ser un rato malo. El peque se empieza a despertar y es habitual que lo hagan alterados. Como padres, es un momento tremendamente vulnerable, así que lo inmediato es pensar que lo que tiene es dolor. Y sólo sabemos pedir calmantes.

Hoy trataremos de explicar el proceso, antes y después así como las diferentes técnicas de anestesia en niños.

La entrada de hoy, tenemos que agradecérsela al Dr. Roberto Ruíz Abascal. Médico Especialista en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Y lo mejor para nosotros, especialista en procesos de anestesia en niños. Ha sido un lujo contar con su experiencia y vocación para hacer esta entrada. Muchas gracias también al Dr. Luis Moraleda, por hacer posible esta sinergia. Por nuestra parte le planteamos una serie de dudas y el nos regaló la siguientes respuestas y explicaciones. Un resumen, muy focalizado en nuestros casos, que esperamos os sea de utilidad.

Pregunta: ¿Acompañantes sí o no en el proceso de inducción al sueño?. En general los padres nos gustaría acompañar a nuestro hijo hasta el quirófano, hasta que le seden y caigan dormidos. Ellos entran al quirófano andando, sin dolores, y el trayecto desde admisiones a la sala de operaciones es un camino que a los padres se nos hace un abismo. En ocasiones confirmamos ese miedo en la despedida por su llanto y en otras solo lo sentimos en su último abrazo o en sus ojos cristalinos.

Respuesta: En primer lugar hay que saber que la decisión sobre si los padres deben o no pasar con el niño a quirófano, suele estar basada en la política de la institución sanitaria de la que se trate, y es diferente un centro hospitalario dedicado solo a la pediatría que un centro general donde se traten niños. En muchas ocasiones la entrada de los padres en el área quirúrgica puede resultar de ayuda, es innegable, pero hay también muchos casos en los que la presencia cercana de los padres, hace que los niños que están muy nerviosos o asustados, tengan un comportamiento no adecuado con importante agitación sobre todo motora. Además, los centros que no son pediátricos, a pesar de que se lleven a cabo cirugías pediátricas complejas (por disponibilidad de medios, profesionales y áreas específicas de pediatría) suelen poner mas trabas al paso de los progenitores de los pacientes pediátricos. Estos es porque implica pasar al área quirúrgica donde hay pacientes adultos de diferentes patologías así como diferentes tipos de cirujanos y entrar en la intimidad de ambos no suele ser aceptado por las instituciones.

No obstante en cualquier caso, es importante saber que una vez que los padres se despiden de los niños, un equipo de profesionales entrenados para el trato con niños (sin negar que se puede encontrar a veces personal poco habituado) acompañan al niño en persona con una empatía y un cariño muy grandes.

No hay que olvidar que celadores, auxiliares de enfermería en muchas ocasiones también son padres. Ese último trayecto a veces se hace con juguetes, disfraces, u otro material que ayude al niño a estar más relajado. Este personal acompaña al niño hasta el quirófano, donde está el cirujano del niño (que ya le conoce de consulta), y el anestesista especializado en anestesia infantil.

La llegada es variable en cuanto al estado del niño, y en ella influyen factores como la edad, la experiencia previa del niño, los profesionales que acompañan y reciben al niño, el tipo de familia y la experiencia de la misma (en ocasiones hay familias que transmiten mas ansiedad a los niños y otras que manejan la misma con mucha maestría).

Una vez que está en el quirófano, el personal trata de tranquilizar y empatizar al niño. La forma mas eficiente (relación trato/comportamiento del niño) es tratarle con normalidad y explicarlo donde está, qué va a suceder, tranquilizarle y asegurarle que no se va a sentir nada, que no va a tener dolor, que sus padres están esperándole y van a poder estar con él/ella al terminar y que todo va a ir bien. Les explicamos como se van a dormir y que todo va a llevarse a cabo con su consentimiento.

Es verdad que en ocasiones hay niños (bien por edad temprana o por comportamiento) hay que pasar a dormirles con “gases anestésicos” porque su estado de nervios les genera cada vez mas ansiedad y agitación y no tiene sentido demorar la anestesia y prolongar el sufrimiento del niño.

También, en ocasiones hay padres con mas ansiedad y preocupación que el propio niño y su comportamiento sobreprotector puede resultar contraproducente.

En cualquier caso los padres deben saber que los anestesistas somos profesionales altamente cualificados y que estamos en quirófano para asegurar que el niño esté bien, seguro, sin dolor ni sufrimiento. Estamos allí para cuidar de él y así ayudaremos al cirujano para que no haya incidencias y el resultado sea óptimo. Por su puesto, en cualquier momento del procedimiento anestésico quirúrgico, estamos a disposición de los padres, para cualquier cosa que puedan precisar.

Pregunta: Respecto a las técnicas de anestesia en niños, necesariamente tiene que ser combinación de varias. ¿Podríamos saber un poco más sobre la secuencia que se sigue? ¿Y los motivos o razones de usar una técnica u otra?. 

Respuesta: Una vez en quirófano, comienza el proceso de la anestesia, el proceso de iniciar la anestesia se denomina inducción. La forma habitual de proceder es sentar al niño sobre la mesa quirúrgica. Esta mesa es blanda, lleva un colchón de una espuma que se adapta al cuerpo del paciente (como los colchones anti escaras). Además se pone entre la mesa y el paciente una manta térmica que se calienta por convección con aire a 38 grados centígrados. Sobre ella se coloca una sábana de manera que el niño se siente y tumbe posteriormente sobre una superficie caliente. También en los quirófanos donde se hace cirugía pediátrica, se tiene una temperatura superior a la de los adultos, ya que el mantenimiento de la normo termia en niños es mas difícil por su fisiología.

La inducción se hace con una mascarilla, conectada al respirador, a la que llega una mezcla de oxígeno y un gas anestésico. El niño con la mascarilla respira con normalidad. Dicha mezcla no se metaboliza y no se elimina por el riñón (orina) o el hígado. Tiene un olor raro, no desagradable, raro, pero se le explica al niño si tiene la capacidad de entenderlo. En caso de que no pueda respirar tranquilo a través de la mascarilla se aplica sobre la cara. Puede no ser capaz de hacerlo por edad u otros motivos (idioma, desarrollo psicomotor, etc.). Con esta maniobra, en aproximadamente 30 segundos el niño, comienza a perder la conciencia, no así la respiración ni ninguna otra función del cuerpo, solo la conciencia.

Es verdad que la anestesia inhalatoria con gas, provoca cierto grado de agitación motora (movimientos descontrolados pero dentro de unos límites) hasta que el niño esta completamente dormidos, por un mecanismo de desconexión de la conciencia. Por este motivo al despertar el niño sufre el proceso inverso. Pasa de la inconsciencia a la consciencia, pasando por la fase de agitación motora. Se mueve mucho, estará inquieto, raro y esto es lo que alarma a algunos padres. Sobre todo las primeras veces que su hijo es sometido a una anestesia. La mejor solución es hablar in situ con el anestesista.

Una vez dormidos con el gas anestésico, se canaliza una vía venosa. Esta es la secuencia habitual en niños. Si ya se trata de un paciente más mayor o muy colaborador, entonces se les coge la vía antes y se les duerme con sustancias intravenosas (como los adultos, obviamente ajustando las dosis a su peso). Esto tiene algunas ventajas como que con sustancias intravenosas no se ve la fase de agitación que comente mas arriba con los gases y por tanto la calidad del proceso anestésico es percibida mejor por los padres.

Por otro lado la vía venosa hay que entenderla como una medida de seguridad para tener acceso a la circulación del niño y a la fisiología que nos permite administrar fármacos para control del dolor, inflamación, relajación, etc. Pero además supone un “seguro” en caso de tener que administrar los medicamentos que se pudieran requerir en una complicación leve o severa.

Tras tenerle dormido y con la vía cogida, en ocasiones se administra suero (cirugías largas, ajustándolo por las necesidades de sueroterapia del niño, la cirugía y las ayunas). Si la cirugía es corta no se suele administrar suero.

Una vez esta el niño sin consciencia, se mantiene la mascarilla con la que se durmió y su propia respiración (sin respirador). Con la vía cogida, dependiendo de la cirugía (mas o menos agresiva y mas o menos larga) se aísla la vía aérea mediante la colocación de diferentes tipos de dispositivos sobre la misma. La tendencia en la actualidad es de no intubar a los niños. Se les suele colocar un dispositivo que se asemeja a un chupete, que al estar dentro de la boca deprime la lengua dejando libre el paso hacia la vía aérea superior. Este dispositivo esta hueco por dentro por lo que permite que el niño respire en caso de que así queramos que sea (la mayoría de los casos) o que la máquina (el respirador) respire por él.

En otras ocasiones hay que colocar un dispositivo que entra mas en profundidad en la vía aérea del niño, atravesando las cuerdas vocales e introduciéndose en la tráquea, el tubo endotraqueal. Este procedimiento suele usarse en cirugías mas complejas, de duración mayor o si hay cualquier tipo de indicación para mantener protegida la vía aérea inferior. En cualquier caso, lo importante es que el niño en todos los procesos esta completamente dormido y no se da cuenta de nada.

Pregunta: Nos gustaría saber un poco más sobre la modalidad de anestesia que se usa según el dolor esperado. Nos referimos a la se duerme el nervio localmente o bien epidural.

Respuesta: La anestesia local y regional es una técnica muy útil para controlar el dolor y evitar que la fisiología del niño responda de forma brusca al mismo. Cuando solo se utiliza anestesia general, el dolor de las incisiones quirúrgicas o de las maniobras que realizan los cirujanos (por ejemplo en traumatología, en el momento de cortar huesos, etc.) solo se puede controlar con derivados del ópio u opiáceos. Esto es porque los calmantes o analgésicos convencionales no pueden controlar la respuesta del cuerpo al dolor. Respuesta como taquicardia, hipertensión arterial, aumento de la respiración, sudoración, activación del sistema nervioso, etc., efectos todos que pueden tener consecuencias negativas para el paciente.

Es por esto que se deben utilizar fármacos analgésicos potentes para controlar ese dolor. Ese tipo de fármacos son los opiáceos. Éstos, tienen una serie de efectos secundarios cuando se produce el despertar del paciente, tales como somnolencia, retraso en el despertar de la anestesia, nauseas y vómitos intensos, que se respire menos o depresión respiratoria, picor intenso, estreñimiento, retención de orina, etc. Esto provoca que la fase de postoperatorio sea o pueda ser más desagradable para el niño y los padres. Incluso, los efectos secundarios, pueden hacer que una cirugía sin ingreso se transforme en un ingreso forzoso.

Como posible alternativa a los opiáceos, esta la anestesia local. Si anestesiamos localmente los nervios que recogen la sensibilidad del dolor de la zona operada, como hace un dentista cuando nos va a quitar una muela, evitaremos los efectos de los opiáceos. Y lo más importante evitaremos la respuesta fisiológica que el dolor ejerce en el cuerpo del niño.

Para administrar el anestésico zonal, hay tres posibilidades:

• Anestesia Local: Podemos ponerlo en el lugar del dolor
• Anestesia Regional: podemos ponerlo en un área cercana al sitio quirúrgico y del dolor.
• Anestesia del nervio: podemos dormir el nervio en origen, bien a la entrada de un miembro (brazo o pierna), anestesia de plexos o dormir los nervios que salen de la médula espinal (anestesia intradural o raquídea y anestesia epidural), siempre sabiendo que ésta anestesia se realiza en zonas de la espalda donde ya no hay médula espinal para evitar dañarla.

Lo positivo de la anestesia del nervio, es que si además podemos dejar un catéter que nos permita seguir poniendo anestésico local una vez terminada la cirugía, bien en la reanimación, UCI o incluso la planta, tendremos un efecto analgésico mantenido a lo largo de todo el proceso quirúrgico. Proporcionaremos al niño y a sus padres una percepción del proceso mucho mas agradable.

En el caso de los niños este tipo de anestesia se colocará una vez les hemos dormido con anestesia general.

Respecto a los miedos de la epidural, hay que decir que funciona muy bien, el hecho quizá de no usarse mucho es que el niño en planta o reanimación esta cansado y asustado y el tener catéteres o dispositivos en su cuerpo no ayuda a su cuadro de ansiedad, pero la técnica es muy útil y buena.

Respecto a posibles complicaciones, para minimizar la posibilidad de lesiones al realizar la punción de los nervios, se utiliza una ecografía en quirófano en la que vamos viendo el nervio que se quiere anestesiar. De esta manera se pone menos cantidad de anestésico local en las inmediaciones del nervio en cuestión y se evita “pinchar” otras estructuras del cuerpo (como venas o arterias).

Pregunta: ¿Cómo se programa el despertar? ¿Cómo es?

Respuesta: Una vez que termina el acto quirúrgico, se procede a despertar al niño, cortando los gases anestésicos. El niño se va a despertar en un tiempo entre 2 a 5 minutos. En ese estado de seminconsciencia se le pasa a la reanimación y se intenta que estén los padres o al menos la madre o el padre para que el proceso de despertar completo sea con ellos y el niño no perciba mas agresión. El proceso de despertar, cuando la inducción ha sido con gases, el estado neurológico es de cierta agitación motora con movimientos, quejas y en muchas ocasiones el miedo y el llanto iniciales al dormirse, es decir los niños “despiertan como se duermen”.

En resumen, conocer cada proceso nos puede dar tranquilidad y confianza. Aunque sea rutinario para los médicos, para nosotros y nuestros hijos supondrá todo un Mundo y nuestra reacción hará que ellos estén más o menos tranquilos.

Pero sin duda, nos quedamos con las palabras de Roberto: Los anestesiólogos son profesionales muy preparados, con una doble vocación de ayuda, ayudar al paciente lo primero primando su seguridad y la ausencia de dolor y recuerdo y por otro lado, ayudar a los profesionales que van a operar para que puedan llevar a cabo la cirugía en las mejores condiciones.

Recordad, en niños, no hay sólo una anestesia, hay combinación de varias según la edad, nivel de colaboración y complejidad de la intervención. Pregunta cuál será la de tu hijo. No te quedes con dudas, y si puedes explícale de forma sencilla como será. Mediante juegos o dibujos. Y si habrá opiáceos, prepárate para un rato de agitación y despertar duro en reanimación. Pasará y volverá la calma o mejor dicho la no calma! en pocos días serán de nuevo superhéroes dispuestos a comerse el Mundo.

Mucho ánimo!! Hoy la ciencia nos da posibilidades que no existían hacen 20 años. Dentro de otros 20 se operará en el metaverso mientras nuestros hijos escuchan música plácidamente. Todo llegará.   

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