EPIFISIODESIS o frenado de pierna larga vs HEMIEPIFISIODESIS o corrección angular

 Llevamos tiempo preparando la entrada de hoy, y lo cierto es que ha costado terminarla. A petición de varias familias queríamos abordar la técnica de la EPIFISIODESIS o HEMIEPIFISIODESIS, que ya las palabras son complejas en sí mismas.

Para simplificar la introducción, podemos decir que la técnica consiste en frenar una de las zonas de crecimiento del fémur o la tibia o ambos. Esta técnica se puede aplicar de forma completa en la pierna larga (epifisiodesis) para disminuir la dismetría, o de forma parcial en la pierna corta para corregir la angulación de la pierna. Lo habitual en casos con FCC es usar la técnica para corregir el genu valgo en rodilla que suelen tener todos los peques.

Las zonas de crecimiento de los huesos largos se van a cerrar en la adolescencia por factores hormonales (los adultos no tenemos esa zona de crecimiento que si tienen los niños). Se trata de que los médicos las cierran intencionadamente antes de tiempo para corregir la diferencia en la longitud de las piernas (epifisiodesis) o la angulación de la pierna (hemiepifisiodesis).

Las dudas más recurrentes que surgen desde el lado padres, y que hoy queremos tratar de resolver, son debidas a varios motivos. El primero es que dos técnicas que puede parecer similares se aplican en dos momentos del proceso muy diferentes y para objetivos muy distintos. Y otro motivo es porque no se trata de una operación principal ni de las consideradas complejas para los médicos, y eso hace que la expliquen, si lo hacen, de forma muy superficial.

La entrada de hoy explica estas técnicas, diferentes y no siempre complementarias: La EPIFISIODESIS o frenado de pierna buena, y la HEMIEPIFISIODESIS o corrección angular del varo o valgo de rodilla.

El QUÉ, CÓMO, CUÁNDO Y POR QUÉ puede o debe hacerse cada una se resume a continuación. 

Cómo base de partida hay varios conceptos que son importantes:

Zona o cartílago de crecimiento (fisis): qué es y qué importancia tiene. Se trata de la zona existente en los extremos de los huesos largos por donde estos crecen de forma longitudinal. Es zona “blanda” y desde que nacemos se va cerrando y osificando mientras crecemos. Una vez cerrada la fisis del todo o dañada por algún motivo ese hueso dejará de crecer para siempre. Se explica muy bien en este video.

Los médicos pueden condicionar el crecimiento a nivel de la fisis de dos formas:

Definitivo: destruyendo la fisis o zona de crecimiento.

Concepto Lesión- Reparación sobre tipos de tejidos en el cuerpo. Cuando un tejido sufre una lesión, el cuerpo repara los tejidos dañados bien generando el mismo tejido (por ejemplo, si se provoca una lesión en la piel, el cuerpo genera nueva piel; o si se fractura un hueso, el cuerpo genera hueso nuevo); o bien generando un tejido cicatricial (por ejemplo, si la medula se secciona, el cuerpo no genera medula, sino que genera cicatriz; o si la fibra muscular se rompe, el cuerpo no genera fibras musculares sino cicatriz). Si el médico daña la fisis o zona de crecimiento, el cuerpo no genera cartílago, sino que genera hueso. De esa forma consiguen cerrar la zona de crecimiento intencionadamente.

• Se puede lesionar la zona de crecimiento completa (epifisiodesis) de la pierna larga para corregir la discrepancia en la longitud de las piernas.

• Se puede lesionar solo una parte de la fisis o zona de crecimiento (hemiepifisiodesis) de la pierna “torcida” para corregir la alineación de las piernas. En el caso de FCC o hemimelia peronea, se lesiona la parte de dentro para que se corrija el valgo de la rodilla. Esta técnica, al ser definitiva e irreversible, solo puede realizarse en las etapas finales del crecimiento (pre-adolescencia).

Temporal: colocando una placa y tornillos que generan compresión a través de la fisis o cartílago de crecimiento, inhibiendo por tanto el crecimiento a ese nivel. La ventaja de este procedimiento es que es reversible. Las desventajas son que requiere una segunda cirugía para quitar la placa y los tornillos, hay un efecto rebote en algunos pacientes, y es mas caro.

• Igualmente, se puede colocar una placa en la parte de dentro y de fuera de la zona de crecimiento (similar a la epifisiodesis) de la pierna larga para corregir la discrepancia de longitud de las piernas.
• O bien se puede colocar una placa en un lado u otro, por dentro o por fuera, de la pierna “torcida” (similar a la hemiepifisiodesis) para corregir el genu valgo o genu varo.  Esta técnica se puede aplicar a cualquier edad porque la placa se puede quitar  y poner.

Las técnicas vistas hoy, tanto la definitiva como la temporal, son sólo aplicables mientras el niñ@ está en fase de crecimiento con al menos un crecimiento remanente mínimo entre 6 y 12 meses (en términos generales, la fisis del femur a nivel de la rodilla crece 9mm/año; mientras que la fisis de la tibia a nivel de la rodilla crece 6mm/año). Igualmente, en términos generales, una niña deja de crecer a los 14 años (o dos años después de la primera regla) y un niño deja de crecer a los 16 años.

El siguiente concepto importante que debemos interiorizar es que el cálculo de cuándo hay que lesionar la zona de crecimiento para frenar o corregir ángulo se basa en varios modelos matemáticos, que se complementan, pero ninguno de ellos es exacto e infalible. Incidiremos sobre esto más adelante.

Bien, con esta primera base, comenzamos. En primer lugar, debemos distinguir las dos técnicas:

Cierre PARCIAL de la fisis o zona de crecimiento, ya sea definitivo (sin placas ni tornillos) o temporal (con placas y tornillos). Seria lo que podríamos denominar HEMIEPIFISIODESIS o CRECIMIENTO GUIADO.

• Sirve para corrergir la angulación de la pierna. En el caso del FCC y la hemimelia peronea, se usa para corregir el genu valgo (rodillas en X o choque de rodillas) de la pierna corta. Los padres notamos que se mete la rodilla hacia dentro.  
• ¿Cuándo?, pues la respuesta es muy variable y depende del grado de desviación, la edad y los planes de alargamiento previstos.
• La angulación provoca una discrepancia de longitud (funcional). Es decir, además de la discrepancia “real” en la longitud de las piernas, la pierna afectada se acorta aun mas al angularse.
• El genu valgo puede provocar que la rotula se luxe
• ¿Cómo corregirla? Cualquier de las dos técnicas es buena. Se ha demostrado que el resultado es el mismo utilizando placas y tornillos que haciendo una hemiepifisiodesis definitiva.
• ¿Qué técnica elegir entonces? Hay que tener en cuenta que la hemiepifisiodesis definitiva es irreversible y no se puede detener una vez corregida la angulación. Es decir, los médicos cierran un lado de la zona de crecimiento para que, al crecer, la pierna se enderece. Una vez enderezada la pierna, si el lado de la fisis o cartílago de crecimiento que no cerraron los médicos no se frena solo, la pierna al seguir creciendo se angula en el sentido contrario (pasará de genu valgo o rodillas en X a genu vaROo o rodillas arqueadas). Por eso, si una vez enderazada la pierna, la zona de crecimiento que no se cerró sigue abierta, los médicos tendrán que cerrar la zona de crecimiento de forma completa, lo que afectaría a la longitud de la pierna. Por ese motivo, la técnica definitiva solo se utiliza en la pre-adolescencia. De forma que, cuando la pierna se enderece, sea el propio cuerpo el que cierre la fisis abierta por haber alcanzado el niño la vida adulta. Si hubiera que corregir el genu valgo antes (porque es muy acusado o porque la rotula se esta luxando), habría que utilizar la técnica con placas y tornillos que, una vez enderezada la pierna, simplemente habría que quitarla. Hay que tener en cuenta que la placa y los tornillos hay que quitarlos antes de que pasen dos años desde la cirugía (sino, la placa y los tornillos provocarían un cierre definitivo de la zona de crecimiento).

• ¿ Qué hueso se interviene? El que la placa se ponga en fémur y tibia o sólo en fémur depende de cada caso. Los médicos miden unos ángulos en la tele-radiografia de las piernas para saber donde esta la deformidad. En el caso de FCC y hemimelia peronea, el genu valgo suele ser por culpa de una hipoplasia del cóndilo femoral externo. Por ese motivo, la corrección suele ser en la zona de crecimiento del femur distal medial.

• ¿Cómo es el postoperatorio?
• Se trata de una cirugía sencilla y poco agresiva
• Lo normal es que sea ambulatoria (no requiere ingreso hospitalario
• El niño puede caminar, si quiere, desde el primer momento
• Lo normal es que necesite muletas porque se vera inseguro y le dará miedo caminar
• Hay que hacer revisiones cada 3-4 meses para vigilar la corrección

• ¿Qué complicaciones pueden ocurrir? 
• Lo normal es que las primeras semanas el niño no quiera flexionar la rodilla. Esa rigidez suele mejorar sola a partir de las 3-4 semanas y es raro que necesiten la ayuda de un fisioterapeuta.
• Infección. Poco frecuente.
• Efecto rebote. La pierna enderezada vuelve a angularse cuando se retira la placa y los tornillos. El efecto rebote solo ocurre en un porcentaje de los pacientes. Se tiende a anticiparse al efecto rebote provocando una hipercorrección antes de quitar la placa y los tornillos. El problema es que los médicos no pueden saber de antemano a quien le va a ocurrir y a quien no. El efecto rebote no existe si se hace una técnica definitiva.

En resumen, es una cirugía poco invasiva y sencilla para corregir deformaciones angulares. Se pueden optar por ambas técnicas: definitiva o con placa y tornillos. Ambas tienen sus pros y contras. Lo único, tener en cuenta que la técnica definitiva solo puede hacerse en la pre-adolescencia.

Cierre COMPLETO de la zona de crecimiento, ya sea definitivo (sin placas ni tornillos) o temporal (con placas y tornillos). Seria lo que podríamos denominar EPIFISIODESIS. En general:

• Sirve para corregir la discrepancia de longitud de las piernas a costa de frenar el crecimiento de la pierna larga. La pierna corta sigue creciendo igual y va poco a poco disminuyendo la diferencia de longitud.
• Es una técnica, al igual que la hemiepifisiodesis, muy sencilla, poco agresiva y con un postoperatorio fácil.  
• La principal desventaja es que pierdes talla final. Igualas las piernas a costa de disminuir la talla definitiva.
• La principal limitación es que no podemos corregir con esta técnica más de 4cm (5cm para algunos médicos) por la desproporción que se generaría. Por lo tanto, se utiliza para corregir discrepancias menores de 4cm, bien porque la discrepancia final era pequeña desde el principio, o bien por la discrepancia restante después de otros procedimientos como el alargarmiento o la liberación periostica.
• ¿Qué hueso frenamos: tibia o femur? Al igual que antes, los médicos miden en la teleradiografia de las piernas que hueso es el principalmente afectado. Cuando son los dos, no hace falta frenar los dos sino solo uno, lo cual es mas sencillo y menos agresivo. Las rodillas no necesitan estar exactamente a la misma altura. De hecho, se tolera sin problemas que haya un diferencia en la altura de la rodillas de hasta 5cm. Por lo tanto, si tu hijo tiene una diferencia en la longitud de las piernas de 3cm que afecta por igual a fémur y tibia, veras como el medico te habla solo de frenar el fémur (sin tocar la tibia) para corregir los 3cm de diferencia.

• ¿Complicaciones?
• No conseguir igualar exactamente la longitud de las piernas. El objetivo de la cirugía no es tener las piernas exactamente iguales. Diferencias en la longitud de las piernas por debajo de 1-1,5cm no dan problemas médicos. El 80-90% de la población normal tiene una diferencia en la longitud de las piernas de 7-8mm de media.
• No conseguir un cierre completo de la zona de crecimiento. Si esto ocurre, la pierna puede empezar a angularse con el resto del crecimiento.

• Al igual que se ha demostrado que da lo mismo hacer una hemiepifisiodesis para corregir la angulación de la pierna de forma definitiva (sin placas) o temporal (con placas); para realizar una epifisiodesis completa, se ha demostrado que es mejor hacerla de forma definitiva. Con la información científica actual, no es recomendable realizar una epifisiodesis con placas a ambos lados de la rodilla (foto). Por lo tanto, esta es una cirugía que se hará en la pre-adolescencia (alrededor de los 12 años de edad).

Bueno, hasta aquí la entrada sobre el frenado de crecimiento en FCC. Os recomendamos leerla varias veces, porque es densa y anotaros las dudas de vuestro caso concreto para tratarlo con vuestro médico.

Cómo siempre decimos, tratamos de “masticar”, traducir y hacer más entendible desde el punto de vista de las familias aquellas técnicas médicas que nos afectan al FCC. Pero siempre recomendamos leer, profundizar y consultar de forma crítica con el médico que lleve vuestro caso.

Tratamos de sembrar por un lado certidumbres en la subida a la Montaña, pero también sentido crítico a aquello que nos cuenta nuestro médico. La Medicina no es una ciencia exacta. Si fuéramos máquinas nos operarían ingenieros. Y no es así. Cada caso, cada organismo, debe ser interpretado y leído desde la experiencia de quien ha visto muchos casos similares. Y a partir de ahí decidir y actuar. 

Agradecimiento especial al Dr. Moraleda por las horas dedicadas a este grupo y este blog y sin el que esta entrada hubiera sido imposible. Gracias por la paciencia y su servicio público.

Mucho ánimo familias!!! 💪💪💪